Como funcionam as vacinas e como são produzidas?
A primeira vacina de que se tem registro na história surgiu em 1796, quando o médico britânico Edward Jenner desenvolveu uma forma de imunização contra a varíola. Ele descobriu que, ao expor uma pessoa à versão bovina do vírus, ela tinha inicialmente reações leves, mas com rápida recuperação e, mais tarde, desenvolvia imunidade contra a versão humana da doença. "Ao entrar em contato com o sistema imune, a vacina provoca uma reação de proteção e gera nele uma memória", explica a professora Wirla Maria Tamashiro, do Departamento de Microbiologia e Imunologia do Instituto de Biologia da Universidade de Campinas (Unicamp). "Essa memória possibilita que o sistema imunológico tenha uma resposta rápida e eficiente de controle infeccioso quando o mesmo agente entrar no organismo".
Apesar de os cientistas conhecerem esse mecanismo, o processo de produção de vacinas não é simples. "Existem várias formulações diferentes de vacinas. Em primeiro lugar é preciso identificar o agente causador da doença que se quer combater", diz a professora. Ela explica que a vacina pode ser produzida a partir de componentes de um micro-organismo ou dele próprio, morto ou atenuado. "No caso da poliomielite, por exemplo, o agente causador é isolado e trabalhado em laboratório até que se consiga uma cepa atenuada do vírus. Ela não tem o mesmo poder de infecção e é suficiente para induzir uma proteção no hospedeiro".
Mas nem sempre o micro-organismo em si é responsável por provocar a doença. "Às vezes, a causa é uma substância tóxica que ele produz, então a vacina precisa neutralizar essa toxina. Em outros casos, o problema não é o vírus ou a bactéria, mas a quantidade dele no interior do hospedeiro, então é preciso controlar sua multiplicação", esclarece Wirla Tamashiro. Ela também ressalta que alguns vírus, como o HIV, possuem mecanismos de escape do sistema imunológico muito eficientes, tornando o trabalho de produção de vacina muito mais difícil. "A gente pode produzir anticorpos mas eles não são suficientes para proteger, porque o vírus fica escondido dentro de uma célula do próprio sistema imune, que não consegue enxergá-lo. Além disso, ele consegue passar de uma célula para outra sem ter acesso aos anticorpos em circulação". Por isso, a professora acredita que a descoberta de uma vacina nesse caso ainda pode levar muitos anos ou até mesmo nunca acontecer.
As vacinas produzidas contra os vírus podem ser de dois tipos a saber: atenuada ou inativada. A vacina atenuada é aquela em que o vírus encontra-se vivo porém, sem capacidade de produzir a doença (caxumba, febre amarela, poliomielite, rubéola, sarampo, tríplice viral, varicela e varíola). Algumas vezes estes vírus podem reverter para a forma selvagem causando a doença. Estas vacinas são contra-indicadas para imunodeprimidos e gestantes.
A vacina inativada contém o vírus inativado por agentes químicos ou físicos, ou subunidades e fragmentos obtidos por engenharia genética. Neste caso nunca ocorre a reversão para a forma selvagem (gripe, hepatites A e B, poliomielite injetável e raiva). Estas vacinas podem ser indicadas para os imunodeprimidos. A seguir apresentamos as principais vacinas virais disponíveis no Brasil.
Vacina contra caxumba
A vacina contra caxumba é produzida a partir de vírus vivos e atenuados. As cepas mais utilizadas são Jeryl Lynn, L-3 Zagreb e Urabe AM9 preparadas em ovos embrionados de galinha contendo no mínimo 5.000 TCID50 por dose. É apresentada na forma liofilizada apenas, ou associada às vacinas da rubéola e do sarampo, recebendo neste caso a denominação de vacina MMR II ou Trimovax. Antes da reconstituição, deve ser conservada ao abrigo da luz. Contém neomicina como conservante e os estabilizantes são o sorbitol e a gelatina hidrolizada.
Pode ser conservada na forma liofilizada a –20ºC por até três anos. Após a reconstituição permanece estável por 8 horas à temperatura de +2 a +8ºC.
A aplicação se faz pela via subcutânea, a partir dos 12 meses de idade, em dose única, ocorrendo a soroconversão em 97% dos casos vacinados. Está indicada também para viajantes e profissionais das áreas da saúde e da educação.
Existe contra-indicação quando o indivíduo apresenta história de sensibilidade a ovos, carne de galinha ou neomicina. Também está contra-indicada para gestantes, doentes imunocomprometidos ou sob efeito de corticosteróides, em presença de processo infeccioso agudo e uso prévio de gamaglobulina. A imunidade se desenvolve por meio da formação de anticorpos específicos a partir do 10º dia de aplicação, tornando-a contra-indicada em casos de contatos da doença. Não há indicação de revacinação.
Os efeitos colaterais são raros, porém podem ocorrer, após cinco a 10 dias da aplicação, aumento discreto das parótidas, tumefação e febre, que cedem espontaneamente.
Vacina contra febre amarela
A vacina contra febre amarela utilizada no Brasil é produzida a partir de vírus vivos atenuados da cepa americana denominada 17 D, obtida após passagens seriadas em embrião de galinha. Deve ser conservada em geladeira entre +2 e +8°C sendo que após a diluição do liofilizado a vacina deve ser aplicada no prazo máximo de 4 horas, desde que conservada em geladeira conforme as especificações acima.
A aplicação é feita pela via subcutânea, na dose única de 0,5 ml, a partir dos nove meses de idade. A proteção é duradoura e varia de cinco a 10 anos, tendo sido encontrados anticorpos neutralizantes e inibidores da hemaglutinação até 17 anos após a vacinação. Assim, os reforços devem ser feitos a cada 10 anos. Em situações de epidemia o seu uso deve ser considerado para as crianças menores de 6 meses de idade.
As reações adversas ocorrem em 10 a 15% dos casos e são extremamente benignas – entre elas febre, dor local e alergia a ovo de galinha. A encefalite pós-vacinal é rara e os sintomas são bastante atenuados. As contra-indicações relacionam-se a indivíduos com antecedentes alérgicos a ovo, imunossuprimidos e gestantes.
A proteção efetiva é obtida a partir do 10º dia após a aplicação da vacina, o que deve ser levado em consideração pelos viajantes que se destinam às áreas endêmicas da doença.
Vacina contra gripe ou influenza
A vacina contra os vírus da gripe ou influenza é composta de vírus inativados, (cepas A/Sydney/5/97(H3N2), A/Beijing/262/95(H1N1) e B/Beijing/184/93 (a mais usada é a B/Harbin/7/94) purificados e cultivados em células de ovo de galinha. Cada vacina contém 15 µg de hemaglutininas de cada cepa viral, timerosal, solução salina e traços de neomicina ou gentamicina. Deve ser conservada em geladeira entre +2 e +8ºC, não devendo ser congelada.
Os anticorpos formam-se cerca de 10 a 15 dias após a vacinação e raramente duram mais que 12 meses. Estudos referentes à eficácia da vacina em idosos e publicados nos últimos 20 anos, revelaram os seguintes resultados: 56% de redução das doenças respiratórias, 53% de redução de pneumonias, 50% de eficácia para evitar hospitalização e 68% de eficácia para evitar a morte.
Deverão ser vacinadas todas as pessoas com 60 ou mais anos de idade, com uma dose anual de 0,5 ml, pela via subcutânea ou intramuscular, de preferência no outono, ou seja nos meses de abril ou maio. Os reforços devem ser anuais, uma vez que a mutação viral é muito frequente. A vacina está contraindicada para os indivíduos que desenvolveram anafilaxia às doses anteriores, indivíduos alérgicos ao ovo de galinha e para os portadores de imunodeficiência ou neoplasia maligna.
As manifestações locais da vacina são: dor, edema, eritema e enduração. Entre as manifestações sistêmicas incluem-se a febre, mal estar e mialgia. Esta vacina pode ser aplicada junto com outros imunobiológicos, embora deva ser adiada a vacinação durante a evolução de doenças febris agudas graves. A proteção está relacionada apenas às cepas de vírus influenza que compõem a vacina ou cepas que apresentem analogia antigênica. Infecções respiratórias provocadas por outros agentes infecciosos, mesmo com sintomas semelhantes a gripe, não serão evitadas pela vacina.
Vacina contra hepatite A
Os vírus da hepatite A são cultivados em fibroblastos humanos, a seguir são concentrados, purificados e inativados por formaldeído. Devem ser conservadas em geladeira entre +2 e +8º C, não devendo ser congeladas. São utilizadas três cepas virais, de acordo com o fabricante, a saber: HM175, CR326F e GBM. Todas, após inativação, são adsorvidas em hidróxido de alumínio. Nenhuma delas contém antibióticos como preservantes.
As doses preconizadas, para os indivíduos acima de 1 ou 2 anos de idade (depende do fabricante) são de 0,5 ml pela via intramuscular, com reforço 6 a 12 meses após a primeira dose. Para os pacientes com mais de 18 anos deve ser aplicada, em dose única, 1 (um) ml da vacina pela via intramuscular, com um reforço cerca de 6 a 12 meses após.
Esta vacina está indicada para todas as crianças acima de 1 ano de idade, para os viajantes de zonas endêmicas da doença, indivíduos que trabalham com o vírus em laboratório, militares, homossexuais, usuários de drogas e para os pacientes contaminados com o vírus da hepatite C. É uma vacina bastante eficaz, mantendo níveis de anticorpos por mais de 20 anos.
As reações adversas graves não têm sido relatadas. As mais comuns são dor local, rubor, enduração. Em menos de 5% dos casos observou-se febre, diarreia, vômitos e fadiga. A cefaleia foi observada em 16% dos adultos e em 9% das crianças. As vacinas com vírus vivos atenuados também estão disponíveis, porém encontram-se ainda em testes, uma vez que poderá haver reversão do vírus atenuado para a forma selvagem.
Vacina contra hepatite B
Historicamente, a vacina contra hepatite B foi desenvolvida a partir de plasma humano de doadores contendo o vírus B. Este era inativado durante o processo de fabricação da vacina.
A do tipo francesa era inativada pela formalina diluída a 1/4.000, durante 48 horas a 30ºC e para a norte americana, era utilizada a formalina a 1/4.000, durante 72 horas a 36ºC. Ambas eram finalmente adsorvidas em hidróxido de alumínio. O modo de preparo era suficiente para inativar quaisquer vírus presentes no sangue humano, inclusive os vírus HIV, responsáveis pela Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
Atualmente, por meio da engenharia genética, é possível fazer a identificação e a clonagem molecular do genoma do vírus (HBsAg), tornando possível a produção de uma nova vacina. Esta vacina, DNA recombinante, possui 20 µg de HBsAg por dose, sendo adsorvida em hidróxido de alumínio, devendo ser conservada em geladeira entre +2 e +8ºC. Estudos comparativos entre a vacina derivada de plasma e a vacina DNA recombinante mostraram que a qualidade dos anticorpos produzidos tanto do ponto de vista de afinidade quanto de especificidade é semelhante.
O esquema de vacinação preconizado para os recém-nascidos é de três doses, sendo a primeira ao nascer, a segunda dose 30 dias após e a terceira seis meses após a primeira dose (esquema 0, 1 e 6 meses). Salienta-se que os intervalos mínimos a serem observados:
a) para a segunda dose: um mês após a primeira;
b) para a terceira dose: dois meses após a segunda, desde que o intervalo de tempo decorrido a partir da primeira dose seja, no mínimo de 6 meses.
O esquema de vacinação para indivíduos adultos consiste na aplicação por via intramuscular de três doses, contendo 10 microgramas de antígeno viral (HBsAg) por dose. O intervalo entre a primeira e a segunda dose é de um mês e entre a primeira e a terceira, de seis meses. A vacina também está indicada para todos os doentes submetidos à hemodiálise, hemofílicos, homossexuais, cônjuges de doentes HBsAg positivos, toxicômanos, pessoal médico, dentistas e paramédicos, funcionários em contato com sangue e derivados.
Os indivíduos que serão submetidos à vacinação deverão ser previamente triados quanto à presença de anticorpos do tipo anti-HBsAg e do antígeno HBsAg em seus soros. Os indivíduos com sorologia positiva para o anti-HBsAg, devido a imunidade presente, estão dispensados da vacina. Os portadores crônicos de HBsAg também, pois não respondem a este estímulo antigênico. Os doentes em hemodiálise devem ser submetidos ao mesmo esquema de vacinação, porém devem receber doses de inócuo acima de 20 microgramas por dose aplicada.
Para a prevenção da transmissão vertical, ou seja, os recém-nascidos de mães HBsAg positivas, devem ser vacinados imediatamente após o parto (nas primeiras 12 horas) nas doses acima preconizadas, associadas à imunoglobulina específica contra hepatite B (IGHB 0,5 ml intramuscular). Ambas, vacina e imunoglobulina, podem ser administradas simultaneamente, porém em locais de aplicação diferentes. Se não se dispuser da imunoglobulina deve-se aplicar a vacina imediatamente. Estas crianças devem receber uma dose de reforço da vacina no primeiro e no sexto mês de vida. Após isto, deve-se testar a presença do HBsAg e do anti-HBsAg. O HBsAg positivo indica falha terapêutica. O anti-HBsAg positivo indica sucesso vacinal.
Nos indivíduos normais e vacinados com o esquema proposto, cerca de 95% apresentam anticorpos protetores do tipo anti-HBsAg após a terceira dose da vacina. Nos indivíduos debilitados e imunossuprimidos a porcentagem de anticorpos produzidos é variável.
A via de aplicação deve ser de preferência a intramuscular, no músculo vasto lateral da coxa em crianças menores de dois anos de idade, ou no deltoide, acima dessa faixa etária. A vacina não deve se aplicada na região glútea. Em pacientes com graves tendências hemorrágicas, a vacina pode ser administrada por via subcutânea - caso se utilize a via intramuscular, a aplicação deve-se seguir de compressão local com gelo.
Os efeitos colaterais são raros, porém os mais freqüentes são dor local, febre, induração e fadiga. A única contra-indicação é a ocorrência de reação anafilática após a aplicação da dose anterior.
Vacina contra poliomielite
As vacinas da poliomielite são de dois tipos a saber: vacina constituída de vírus inativados e vacina de vírus vivos atenuados.
A vacina produzida com vírus inativados contém três tipos de poliovírus: tipo 1 (Mahoney), tipo 2 (MEF-1) e tipo 3 (Saukett). Estes são cultivados em células Vero (células de rim de macaco verde africano) e a seguir concentrados, purificados e inativados com formaldeído. Contém traços de neomicina, estreptomicina e polimixina B, devendo ser conservada em geladeira entre +2 e +8ºC. A aplicação é feita pela via intramuscular ou subcutânea na dose de 0,5 ml para cada indivíduo. Crianças com até 2 anos de idade devem receber a vacina na região glútea ou na região anterolateral superior da coxa. Acima desta idade a vacina deve ser aplicada na região deltoide. A posologia é de 2 a 3 doses com intervalo de um mês entre elas. Os reforços devem ser feitos um ano após as primeiras doses e repetidos a cada 10 anos. Está indicada para todas as crianças acima de 6 semanas de idade, adultos viajantes para áreas endêmicas e especialmente para as crianças imunodeprimidas por doenças congênitas ou adquiridas. As contra-indicações são as gerais das vacinas, e em especial aos alérgicos a neomicina, estreptomicina e polimixina B.
A vacina inativada induz a produção de anticorpos da classe IgG de maneira satisfatória, mas quase não dá origem a formação de IgA secretora, ao contrário da vacina oral. Nesse caso não há propagação do vírus vacinal na comunidade, não ocorrendo casos de pólio paralítica por reversão do vírus vacinal selvagem. Encontra-se atualmente disponível comercialmente em preparados associados a vacina tríplice bacteriana (DTP), o que possibilita sua aplicação sem ônus operacional. Esta vacina também é denominada tipo Salk em homenagem a Jonas Salk, seu desenvolvedor.
A vacina produzida com vírus vivos atenuados, também denominada Sabin, em homenagem a Albert Sabin – seu desenvolvedor - é do tipo trivalente. É a vacina utilizada no Brasil, produzida a partir de três cepas de vírus denominadas 1, 2 e 3. É constituída de 106 unidades de vírus do tipo 1, 105 do tipo 2 e 600.000 do tipo 3, por dose. É de utilização oral e a vacinação básica consiste na aplicação de três doses, a partir dos dois meses de idade, com intervalo de dois meses entre as doses (2, 4 e 6 meses). O reforço é realizado com 15 meses de idade após a vacinação básica. Devido aos riscos descritos de interferência na vacinação oral, principalmente em países tropicais e subtropicais, alguns autores sugerem a realização de um reforço anual até os sete anos, o que pode ser feito através das campanhas nacionais de imunização. Não há contraindicação na aplicação concomitante da vacina antipolio com a vacina tríplice bacteriana, ou com a vacina do sarampo.
A vacina não deve ser administrada a crianças com vômitos, diarreia ou processos febris de origem indeterminada. Pode ser aplicada a qualquer hora do dia, sem relação com alimentação. Em raríssimas circunstâncias a administração desta vacina tem sido associada à ocorrência de paralisia em vacinados sadios ou em seus contatos. A poliomielite aguda associada a vacina oral é doença aguda febril, que causa um déficit motor flácido de intensidade variável, geralmente assimétrico. O tempo decorrente entre a aplicação e o evento é de 4 a 40 dias para o vacinado e de 4 a 85 dias para o comunicante de vacinado.
As cepas virais mais implicadas neste fenômeno são as do tipo 2 (causa paralisia nos comunicantes) e a do tipo 3 que causa paralisia nos vacinados. O risco é de menos de um caso para um milhão de vacinados. A conduta médica nestes casos é o tratamento de suporte, continuar o esquema vacinal com a vacina inativada e notificar a autoridade sanitária. Os exames subsidiários sugeridos são a coleta de duas amostras de fezes nos primeiros 15 dias, com um intervalo de 24 horas entre as coletas. Além disso, realizar a eletroneuromiografia para avaliar-se a extensão das lesões.
A vacina produzida com vírus inativados contém três tipos de poliovírus: tipo 1 (Mahoney), tipo 2 (MEF-1) e tipo 3 (Saukett). Estes são cultivados em células Vero (células de rim de macaco verde africano) e a seguir concentrados, purificados e inativados com formaldeído. Contém traços de neomicina, estreptomicina e polimixina B, devendo ser conservada em geladeira entre +2 e +8ºC. A aplicação é feita pela via intramuscular ou subcutânea na dose de 0,5 ml para cada indivíduo. Crianças com até 2 anos de idade devem receber a vacina na região glútea ou na região anterolateral superior da coxa. Acima desta idade a vacina deve ser aplicada na região deltoide. A posologia é de 2 a 3 doses com intervalo de um mês entre elas. Os reforços devem ser feitos um ano após as primeiras doses e repetidos a cada 10 anos. Está indicada para todas as crianças acima de 6 semanas de idade, adultos viajantes para áreas endêmicas e especialmente para as crianças imunodeprimidas por doenças congênitas ou adquiridas. As contra-indicações são as gerais das vacinas, e em especial aos alérgicos a neomicina, estreptomicina e polimixina B.
A vacina inativada induz a produção de anticorpos da classe IgG de maneira satisfatória, mas quase não dá origem a formação de IgA secretora, ao contrário da vacina oral. Nesse caso não há propagação do vírus vacinal na comunidade, não ocorrendo casos de pólio paralítica por reversão do vírus vacinal selvagem. Encontra-se atualmente disponível comercialmente em preparados associados a vacina tríplice bacteriana (DTP), o que possibilita sua aplicação sem ônus operacional. Esta vacina também é denominada tipo Salk em homenagem a Jonas Salk, seu desenvolvedor.
A vacina produzida com vírus vivos atenuados, também denominada Sabin, em homenagem a Albert Sabin – seu desenvolvedor - é do tipo trivalente. É a vacina utilizada no Brasil, produzida a partir de três cepas de vírus denominadas 1, 2 e 3. É constituída de 106 unidades de vírus do tipo 1, 105 do tipo 2 e 600.000 do tipo 3, por dose. É de utilização oral e a vacinação básica consiste na aplicação de três doses, a partir dos dois meses de idade, com intervalo de dois meses entre as doses (2, 4 e 6 meses). O reforço é realizado com 15 meses de idade após a vacinação básica. Devido aos riscos descritos de interferência na vacinação oral, principalmente em países tropicais e subtropicais, alguns autores sugerem a realização de um reforço anual até os sete anos, o que pode ser feito através das campanhas nacionais de imunização. Não há contraindicação na aplicação concomitante da vacina antipolio com a vacina tríplice bacteriana, ou com a vacina do sarampo.
A vacina não deve ser administrada a crianças com vômitos, diarreia ou processos febris de origem indeterminada. Pode ser aplicada a qualquer hora do dia, sem relação com alimentação. Em raríssimas circunstâncias a administração desta vacina tem sido associada à ocorrência de paralisia em vacinados sadios ou em seus contatos. A poliomielite aguda associada a vacina oral é doença aguda febril, que causa um déficit motor flácido de intensidade variável, geralmente assimétrico. O tempo decorrente entre a aplicação e o evento é de 4 a 40 dias para o vacinado e de 4 a 85 dias para o comunicante de vacinado.
As cepas virais mais implicadas neste fenômeno são as do tipo 2 (causa paralisia nos comunicantes) e a do tipo 3 que causa paralisia nos vacinados. O risco é de menos de um caso para um milhão de vacinados. A conduta médica nestes casos é o tratamento de suporte, continuar o esquema vacinal com a vacina inativada e notificar a autoridade sanitária. Os exames subsidiários sugeridos são a coleta de duas amostras de fezes nos primeiros 15 dias, com um intervalo de 24 horas entre as coletas. Além disso, realizar a eletroneuromiografia para avaliar-se a extensão das lesões.
Vacina contra raiva humana
As principais vacinas antirrábicas de uso humano são: vacina Fuenzalida & Palácios modificada, vacina produzida em cultura de células diploides humanas (human diploid cell vaccine – HDCV), vacina purificada produzida em culturas de células Vero (purified Vero cell vaccine – PVCV), vacina purificada produzida em cultura de células de embrião de galinha (purified chick-embryo cell vaccine – PCEV), vacina purificada produzida em embrião de pato (purified duck embryo vaccine – PDEV), além de outras.
Todas as vacinas contra a raiva, de uso humano, são inativadas, ou seja NÃO APRESENTAM vírus vivos. A seguir descreveremos as principais vacinas de uso humano.
1- Vacina produzida em cérebro de camundongos do tipo Fuenzalida & Palácios modificada
A vacina antirrábica utilizada de rotina no Brasil é a vacina Fuenzalida & Palácios modificada. É produzida em cérebro de camundongos recém-nascidos, inoculados com a cepa Pasteur de vírus fixo. Posteriormente os vírus são inativados pela betapropiolactona, de acordo com a técnica de Fuenzalida & Palácios. Tem alto poder antigênico e baixa concentração de substância nervosa (cerca de 2%), ficando assim bastante reduzidas as reações neurológicas pós-vacinais. A aplicação pode ser feita pelas vias subcutânea ou intramuscular, na região do deltoide. Em crianças menores de dois anos, pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa. A região glútea não deve ser utilizada, pois pode ocorrer falha no tratamento. A dose é de 1 ml, independentemente da idade, sexo ou peso do paciente. A conservação da vacina deve ser feita entre +2 e +8ºC.
Os acidentes pós-vacinais caracterizam-se por reações locais do tipo dor, hiperemia e prurido no local da injeção. Não se deve interromper o tratamento uma vez que estas alterações regridem com o uso de antihistamínicos comuns.
As reações neurológicas são raras, porém as mais freqüentes são mielites, meningites, meningoencefalites, radiculites, encefalites e a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda ou síndrome de Guillain-Barré. Estas complicações são relativamente freqüentes quando se utiliza a vacina preparada de acordo com a técnica de Fuenzalida & Palácios. A terapêutica destes acidentes deve ser sintomática e o emprego de corticosteroides (quando utilizados) deve ser feita com cautela, uma vez que o bloqueio sobre o sistema reticuloendotelial poderá facilitar a instalação da raiva.
A substituição da vacina por outra produzida em cultivo celular ou em embrião de pato somente é necessária quando ocorrerem manifestações intensas ou quando os sintomas se intensificarem com as doses subsequentes.
2- Vacina produzida em cultura de células diploides humanas (human diploid cell vaccine – HDCV)
Desde a década de 1950, são pesquisados outros substratos para a replicação viral, visando a redução dos eventos adversos, principalmente os neurológicos. Na década de 1960, o Wistar Institute, na Filadélfia, desenvolveu a primeira vacina em cultura de células diploides humanas, liberada para uso em 1976. A vacina é produzida com a cepa Pitman-Moore e os vírus são inativados pela betapropiolactona. A potência mínima requerida, 2,5 UI por dose, é maior que a da Fuenzalida & Palácios modificada (1,0 UI por dose), devido a maior concentração viral, obtida por ultracentrifugação. Cada dose contém, também, 5% de albumina humana, fenolsulfonaftaleína e sulfato de neomicina (< 150 µg). A apresentação é na forma liofilizada e a reconstituição é feita com água estéril.
A vacina é bem tolerada. As manifestações adversas relatadas com maior freqüência são reação local, febre, mal estar, náuseas e cefaleia. Não há relato de óbitos associados ao seu uso.
3- Vacina purificada produzida em cultura de células Vero (purified Vero cell vaccine – PVCV)
Substrato desenvolvido a partir do rim de macacos verdes Africanos, inicialmente utilizado para a produção de vacinas contra a poliomielite. A vacina é semelhante à HDCV; é produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada por betapropiolactona e concentrada por ultracentrifugação. A potência mínima requerida também é 2,5 UI por dose. A resposta a esta vacina e a incidência de reações adversas são semelhantes as da HDCV.
4- Vacina purificada produzida em cultura de células de embrião de galinha (purified chich-embryo cell vaccine - PCEV)
É preparada com a cepa Flury LEP-C25 e desenvolvida em fibroblastos de embrião de galinha. A eficácia e a segurança são semelhantes as da HDCV. Os vírus são concentrados por ultracentrifugação, inativados por betapropiolactona e a potência mínima requerida é 2,5 UI por dose. A vacina contém albumina humana e traços de neomicina, clortetraciclina e anfotericina B.
5- Vacina purificada produzida em embrião de pato (purified duck-embryo vaccine – PDEV)
É produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada pela betapropiolactona e concentrada por ultracentrifugação. O vírus é cultivado em ovos embrionados e não em cultura celular. É produzida na Suíça; a potência mínima requerida é 2,5 UI por dose; causa maior incidência de eventos adversos, embora moderados, quando comparada com a HDCV.
No Brasil, vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato estão disponíveis na rede pública de saúde, em Centros de Imunobiológicos Especiais, para pacientes imunodeprimidos e para os que apresentam eventos adversos graves à vacina Fuenzalida & Palácios modificada.
A vacina antirrábica utilizada de rotina no Brasil é a vacina Fuenzalida & Palácios modificada. É produzida em cérebro de camundongos recém-nascidos, inoculados com a cepa Pasteur de vírus fixo. Posteriormente os vírus são inativados pela betapropiolactona, de acordo com a técnica de Fuenzalida & Palácios. Tem alto poder antigênico e baixa concentração de substância nervosa (cerca de 2%), ficando assim bastante reduzidas as reações neurológicas pós-vacinais. A aplicação pode ser feita pelas vias subcutânea ou intramuscular, na região do deltoide. Em crianças menores de dois anos, pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa. A região glútea não deve ser utilizada, pois pode ocorrer falha no tratamento. A dose é de 1 ml, independentemente da idade, sexo ou peso do paciente. A conservação da vacina deve ser feita entre +2 e +8ºC.
Os acidentes pós-vacinais caracterizam-se por reações locais do tipo dor, hiperemia e prurido no local da injeção. Não se deve interromper o tratamento uma vez que estas alterações regridem com o uso de antihistamínicos comuns.
As reações neurológicas são raras, porém as mais freqüentes são mielites, meningites, meningoencefalites, radiculites, encefalites e a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda ou síndrome de Guillain-Barré. Estas complicações são relativamente freqüentes quando se utiliza a vacina preparada de acordo com a técnica de Fuenzalida & Palácios. A terapêutica destes acidentes deve ser sintomática e o emprego de corticosteroides (quando utilizados) deve ser feita com cautela, uma vez que o bloqueio sobre o sistema reticuloendotelial poderá facilitar a instalação da raiva.
A substituição da vacina por outra produzida em cultivo celular ou em embrião de pato somente é necessária quando ocorrerem manifestações intensas ou quando os sintomas se intensificarem com as doses subsequentes.
2- Vacina produzida em cultura de células diploides humanas (human diploid cell vaccine – HDCV)
Desde a década de 1950, são pesquisados outros substratos para a replicação viral, visando a redução dos eventos adversos, principalmente os neurológicos. Na década de 1960, o Wistar Institute, na Filadélfia, desenvolveu a primeira vacina em cultura de células diploides humanas, liberada para uso em 1976. A vacina é produzida com a cepa Pitman-Moore e os vírus são inativados pela betapropiolactona. A potência mínima requerida, 2,5 UI por dose, é maior que a da Fuenzalida & Palácios modificada (1,0 UI por dose), devido a maior concentração viral, obtida por ultracentrifugação. Cada dose contém, também, 5% de albumina humana, fenolsulfonaftaleína e sulfato de neomicina (< 150 µg). A apresentação é na forma liofilizada e a reconstituição é feita com água estéril.
A vacina é bem tolerada. As manifestações adversas relatadas com maior freqüência são reação local, febre, mal estar, náuseas e cefaleia. Não há relato de óbitos associados ao seu uso.
3- Vacina purificada produzida em cultura de células Vero (purified Vero cell vaccine – PVCV)
Substrato desenvolvido a partir do rim de macacos verdes Africanos, inicialmente utilizado para a produção de vacinas contra a poliomielite. A vacina é semelhante à HDCV; é produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada por betapropiolactona e concentrada por ultracentrifugação. A potência mínima requerida também é 2,5 UI por dose. A resposta a esta vacina e a incidência de reações adversas são semelhantes as da HDCV.
4- Vacina purificada produzida em cultura de células de embrião de galinha (purified chich-embryo cell vaccine - PCEV)
É preparada com a cepa Flury LEP-C25 e desenvolvida em fibroblastos de embrião de galinha. A eficácia e a segurança são semelhantes as da HDCV. Os vírus são concentrados por ultracentrifugação, inativados por betapropiolactona e a potência mínima requerida é 2,5 UI por dose. A vacina contém albumina humana e traços de neomicina, clortetraciclina e anfotericina B.
5- Vacina purificada produzida em embrião de pato (purified duck-embryo vaccine – PDEV)
É produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada pela betapropiolactona e concentrada por ultracentrifugação. O vírus é cultivado em ovos embrionados e não em cultura celular. É produzida na Suíça; a potência mínima requerida é 2,5 UI por dose; causa maior incidência de eventos adversos, embora moderados, quando comparada com a HDCV.
No Brasil, vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato estão disponíveis na rede pública de saúde, em Centros de Imunobiológicos Especiais, para pacientes imunodeprimidos e para os que apresentam eventos adversos graves à vacina Fuenzalida & Palácios modificada.
Vacina contra rubéola
A vacina contra rubéola é produzida a partir de vírus vivos e atenuados, derivados da cepa Wistar RA 27/3 e preparada em cultura de células diploides humanas. A cepa empregada deve conter no mínimo 1.000 TCID50. É distribuída na forma liofilizada, acompanhada de diluente próprio.
Contém ainda gelatina hidrolisada, sorbitol e traços de neomicina. A vacina liofilizada só, ou associada a do sarampo e a da caxumba (MMR II ou Trimovax), deve ser conservada sob refrigeração entre +2 e +8ºC e ao abrigo da luz.
A aplicação é pela via subcutânea, a partir dos 12 meses de idade, em dose única. Sua eficácia é em torno de 95%, porém a infecção natural produz quatro a oito vezes mais anticorpos do que a imunização ativa artificial. As reações colaterais mais frequentes são febre moderada, linfadenopatia discreta, dor de garganta e artralgia.
A maior contra-indicação é a gravidez. Portanto, ao se vacinar mulheres adultas deve-se ter a certeza de ausência de gravidez no momento da aplicação da vacina e durante os três meses seguintes. Por esta razão, recomenda-se o uso de anovulatórios durante esse período.
Após a vacinação, o vírus vacinal pode ser encontrado na nasofaringe, mas não é transmissível. Os trabalhos até hoje existentes mostram que não há risco de grávidas adquirirem o vírus vacinal a partir de indivíduos vacinados. As demais contra-indicações são: indivíduos portadores de doenças malignas, deficiência imunológica, uso de imunossupressores e corticosteroides, hipersensibilidade a neomicina.
Contém ainda gelatina hidrolisada, sorbitol e traços de neomicina. A vacina liofilizada só, ou associada a do sarampo e a da caxumba (MMR II ou Trimovax), deve ser conservada sob refrigeração entre +2 e +8ºC e ao abrigo da luz.
A aplicação é pela via subcutânea, a partir dos 12 meses de idade, em dose única. Sua eficácia é em torno de 95%, porém a infecção natural produz quatro a oito vezes mais anticorpos do que a imunização ativa artificial. As reações colaterais mais frequentes são febre moderada, linfadenopatia discreta, dor de garganta e artralgia.
A maior contra-indicação é a gravidez. Portanto, ao se vacinar mulheres adultas deve-se ter a certeza de ausência de gravidez no momento da aplicação da vacina e durante os três meses seguintes. Por esta razão, recomenda-se o uso de anovulatórios durante esse período.
Após a vacinação, o vírus vacinal pode ser encontrado na nasofaringe, mas não é transmissível. Os trabalhos até hoje existentes mostram que não há risco de grávidas adquirirem o vírus vacinal a partir de indivíduos vacinados. As demais contra-indicações são: indivíduos portadores de doenças malignas, deficiência imunológica, uso de imunossupressores e corticosteroides, hipersensibilidade a neomicina.
Vacina contra sarampo
A vacina contra sarampo é composta de vírus vivos atenuados e cultivados em fibroblastos de embriões de galinha. A cepa empregada na Bio – Manguinhos é a CAM 70 e deve conter no mínimo 1.000 TCID50. É distribuída na forma liofilizada, acompanhada de diluente próprio, sendo conservada em geladeira entre +2 e +8ºC. Deve ser aplicada a partir dos 12 meses de idade em conjunto com a vacina da rubéola e da caxumba (MMR II ou Trimovax), pela via subcutânea, de preferência no terço médio da face posterior do braço, ou na região glútea.
Em indivíduos que não tenham anticorpos circulantes maternos contra o sarampo, provoca soroconversão em 97% dos vacinados. Em crianças portadoras de convulsões febris e lesões cerebrais deve-se ter cautela na aplicação da vacina.
O teste tuberculínico (PPD) pode ser deprimido temporariamente pelo efeito da vacinação. Nestes casos, quando indicado deve ser realizado previamente. As crianças submetidas ao tratamento da tuberculose podem ser vacinadas, não havendo risco de exacerbação da doença.
As complicações desta vacina ocorrem em 40% dos casos e são: febre, exantema morbiliforme – que ocorre entre o quinto e o 12º dia após a aplicação - manifestações do trato respiratório superior, encefalite e raramente púrpura. Não exigem tratamento especial.
As contra-indicações são aquelas comuns a todas as vacinas com vírus vivos: doenças febris de origem indeterminada, gestação, alergia ao ovo de galinha, aplicação recente de sangue, plasma ou gamaglobulinas (há menos de seis semanas) e nos imunodeprimidos, tais como em doentes com leucemia, linfomas ou submetidos à terapêutica por corticosteroides ou imunossupressores.
As falhas da vacinação podem ocorrer por refrigeração inadequada da vacina, exposição excessiva a luz, diluente indevido, prazo de validade esgotado, aplicação misturada com outras vacinas e erros de diagnóstico.
Em indivíduos que não tenham anticorpos circulantes maternos contra o sarampo, provoca soroconversão em 97% dos vacinados. Em crianças portadoras de convulsões febris e lesões cerebrais deve-se ter cautela na aplicação da vacina.
O teste tuberculínico (PPD) pode ser deprimido temporariamente pelo efeito da vacinação. Nestes casos, quando indicado deve ser realizado previamente. As crianças submetidas ao tratamento da tuberculose podem ser vacinadas, não havendo risco de exacerbação da doença.
As complicações desta vacina ocorrem em 40% dos casos e são: febre, exantema morbiliforme – que ocorre entre o quinto e o 12º dia após a aplicação - manifestações do trato respiratório superior, encefalite e raramente púrpura. Não exigem tratamento especial.
As contra-indicações são aquelas comuns a todas as vacinas com vírus vivos: doenças febris de origem indeterminada, gestação, alergia ao ovo de galinha, aplicação recente de sangue, plasma ou gamaglobulinas (há menos de seis semanas) e nos imunodeprimidos, tais como em doentes com leucemia, linfomas ou submetidos à terapêutica por corticosteroides ou imunossupressores.
As falhas da vacinação podem ocorrer por refrigeração inadequada da vacina, exposição excessiva a luz, diluente indevido, prazo de validade esgotado, aplicação misturada com outras vacinas e erros de diagnóstico.
Vacina tríplice viral
A vacina tríplice viral é preparada a partir de vírus vivos atenuados do sarampo (cepas Schwarz, Moraten e Edmonston Zagreb), da caxumba (cepas Jeryl Lynn, L-3 Zagreb e Urabe AM9) e da rubéola (cepa Wistar RA27/3). Existem três combinações vacinais de diferentes cepas de sarampo e caxumba com o vírus da rubéola. Esta vacina é indicada no Brasil para crianças a partir dos 12 meses de idade, devendo receber uma dose única de 0,5 ml pela via subcutânea na região do deltoide.
Os profissionais da saúde podem receber uma dose única desta vacina com o objetivo de prevenir as três doenças. Todos os três componentes desta vacina são altamente imunogênicos e eficazes, dando imunidade duradoura por praticamente toda a vida. A proteção inicia-se cerca de duas semanas após a vacinação e a soroconversão é em torno de 95%.
As vacinas com vírus vivos atenuados não devem ser aplicadas em crianças com deficiência adquirida ou congênita, exceto os pacientes HIV positivos que poderão ser vacinados. As mulheres vacinadas deverão evitar a gravidez durante três meses, embora as gestantes quando vacinadas não deverão considerar a interrupção da gravidez.
As crianças com neoplasias malignas e sob efeito de corticosteroides, imunossupressores e/ou radioterapia só devem ser vacinadas após três meses da suspensão da terapêutica. Está contraindicada a vacina para os indivíduos alérgicos ao ovo de galinha, a neomicina e a canamicina.
Deve-se adiar a vacinação quando o paciente apresentar doença febril aguda grave, quando estiver sob uso de corticosteroides, imunossupressores e/ou radioterapia (adia-se a vacinação por três meses). A vacina só deve ser aplicada duas semanas antes ou cerca de três meses após o uso de derivados do sangue (plasma, imunoglobulinas, sangue total).
Entre as manifestações locais da vacina salienta-se ardência no local da injeção, eritema, hiperestesia, enduração, linfadenopatia regional. O tratamento deve ser feito com analgésicos e compressas frias ou quentes. Não há contraindicação de se aplicar as doses subsequentes da vacina.
Os profissionais da saúde podem receber uma dose única desta vacina com o objetivo de prevenir as três doenças. Todos os três componentes desta vacina são altamente imunogênicos e eficazes, dando imunidade duradoura por praticamente toda a vida. A proteção inicia-se cerca de duas semanas após a vacinação e a soroconversão é em torno de 95%.
As vacinas com vírus vivos atenuados não devem ser aplicadas em crianças com deficiência adquirida ou congênita, exceto os pacientes HIV positivos que poderão ser vacinados. As mulheres vacinadas deverão evitar a gravidez durante três meses, embora as gestantes quando vacinadas não deverão considerar a interrupção da gravidez.
As crianças com neoplasias malignas e sob efeito de corticosteroides, imunossupressores e/ou radioterapia só devem ser vacinadas após três meses da suspensão da terapêutica. Está contraindicada a vacina para os indivíduos alérgicos ao ovo de galinha, a neomicina e a canamicina.
Deve-se adiar a vacinação quando o paciente apresentar doença febril aguda grave, quando estiver sob uso de corticosteroides, imunossupressores e/ou radioterapia (adia-se a vacinação por três meses). A vacina só deve ser aplicada duas semanas antes ou cerca de três meses após o uso de derivados do sangue (plasma, imunoglobulinas, sangue total).
Entre as manifestações locais da vacina salienta-se ardência no local da injeção, eritema, hiperestesia, enduração, linfadenopatia regional. O tratamento deve ser feito com analgésicos e compressas frias ou quentes. Não há contraindicação de se aplicar as doses subsequentes da vacina.
Vacina contra varicela
A vacina é preparada a partir de vírus vivos atenuados (cepa Oka) em células embrionárias e em fibroblastos humanos. É a única disponível no mercado, tendo sido testada em vários países. É liofilizada, de aplicação pela via subcutânea, em dose única de 0,5 ml, tendo sido aplicada conjuntamente com a vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba), com bons resultados.
Está indicada para todas as crianças saudáveis entre 12 meses e 12 anos de idade em dose única de 0,5 ml. As crianças com leucemia só devem ser vacinadas após um ano de remissão da doença e com linfócitos periféricos acima de 700 células/mm³. Neste caso, estão indicadas duas doses da vacina com intervalo mínimo de 3 meses entre elas.
Crianças em uso de corticosteroides, estes devem ser suspensos durante as 2 semanas após a vacinação. O acompanhamento deve ser próximo e se estas desenvolverem até 50 lesões de pele deve-se administrar imediatamente aciclovir oral na dose de 900 mg/m²/dose/4x ao dia. Se desenvolverem mais de 200 lesões de pele administrar aciclovir intravenoso na dose de 1500mg/m²/dia. Nefrose e asma não contra-indicam a vacinação.
Para a vacinação dos indivíduos adultos deve-se considerar duas situações a saber: adultos soronegativos para anticorpos contra a varicela – neste caso administrar duas doses da vacina com intervalo de 4 a 8 semanas entre elas.
Para os adultos soropositivos, em cerca de 75 a 85% dos casos há aumento do nível de anticorpos. Não existe consenso ainda se deve-se vacinar todos os adultos independentemente dos níveis de anticorpos.
As contra-indicações da vacina são: crianças imunocomprometidas (imunodeficiência adquirida (HIV) ou congênita; uso de prednisona em doses acima de 2 mg/kg/dia); transfusão de sangue, plasma ou gamaglobulina hiperimune (deve-se adiar a vacinação por três meses); gravidez (deve ser evitada durante um mês após a vacina) e discrasias sanguíneas (leucemia, linfoma, neoplasias malignas da medula óssea e sistema linfático).
Como precaução, deve se evitar o uso de ácido acetil salicílico, pois existe relação entre este fármaco, a varicela e a síndrome de Reye. Assim, deve-se evitar o uso deste medicamento durante 6 semanas após a vacinação. Durante este período (6 semanas), os vacinados devem evitar o contato com doentes imunodeprimidos, gestantes e recém-nascidos de mães sem história prévia de varicela.
Esta vacina pode ser administrada em concomitância com outras vacinas inativadas e com a vacina tríplice viral. As reações colaterais são erupção cutânea semelhante a varicela (em geral menos de 50 lesões), febre e reações passageiras. A taxa de soroconversão é de 96% a 98% e a imunidade parece ser duradoura, em torno de 10 anos.
Está indicada para todas as crianças saudáveis entre 12 meses e 12 anos de idade em dose única de 0,5 ml. As crianças com leucemia só devem ser vacinadas após um ano de remissão da doença e com linfócitos periféricos acima de 700 células/mm³. Neste caso, estão indicadas duas doses da vacina com intervalo mínimo de 3 meses entre elas.
Crianças em uso de corticosteroides, estes devem ser suspensos durante as 2 semanas após a vacinação. O acompanhamento deve ser próximo e se estas desenvolverem até 50 lesões de pele deve-se administrar imediatamente aciclovir oral na dose de 900 mg/m²/dose/4x ao dia. Se desenvolverem mais de 200 lesões de pele administrar aciclovir intravenoso na dose de 1500mg/m²/dia. Nefrose e asma não contra-indicam a vacinação.
Para a vacinação dos indivíduos adultos deve-se considerar duas situações a saber: adultos soronegativos para anticorpos contra a varicela – neste caso administrar duas doses da vacina com intervalo de 4 a 8 semanas entre elas.
Para os adultos soropositivos, em cerca de 75 a 85% dos casos há aumento do nível de anticorpos. Não existe consenso ainda se deve-se vacinar todos os adultos independentemente dos níveis de anticorpos.
As contra-indicações da vacina são: crianças imunocomprometidas (imunodeficiência adquirida (HIV) ou congênita; uso de prednisona em doses acima de 2 mg/kg/dia); transfusão de sangue, plasma ou gamaglobulina hiperimune (deve-se adiar a vacinação por três meses); gravidez (deve ser evitada durante um mês após a vacina) e discrasias sanguíneas (leucemia, linfoma, neoplasias malignas da medula óssea e sistema linfático).
Como precaução, deve se evitar o uso de ácido acetil salicílico, pois existe relação entre este fármaco, a varicela e a síndrome de Reye. Assim, deve-se evitar o uso deste medicamento durante 6 semanas após a vacinação. Durante este período (6 semanas), os vacinados devem evitar o contato com doentes imunodeprimidos, gestantes e recém-nascidos de mães sem história prévia de varicela.
Esta vacina pode ser administrada em concomitância com outras vacinas inativadas e com a vacina tríplice viral. As reações colaterais são erupção cutânea semelhante a varicela (em geral menos de 50 lesões), febre e reações passageiras. A taxa de soroconversão é de 96% a 98% e a imunidade parece ser duradoura, em torno de 10 anos.
Vacina contra varíola
A vacina antivariólica é preparada a partir de vírus vivo em suspensão, obtido por vacinação de carneiros e bovinos. É apresentada na forma liofilizada, acompanhada de ampola diluente, em base glicerinada.
Deve ser conservada, antes da diluição, à temperatura entre +2 a +8º C, tendo a partir daí apenas 15 dias de validade.
A aplicação é realizada pela técnica da multipuntura com agulha bifurcada, ou pelo uso de pistolas injetoras. A dose é única e a aplicação deve ser feita na região deltoideana inferior do braço esquerdo. A idade ideal para vacinação é entre um e dois anos, porém em situações especiais pode ser realizada durante o primeiro ano de vida.
A evolução da vacina é de 21 dias, compreendendo mácula (primeiro dia), pápula (quarto dia), vesícula (sexto dia), pústula (10º dia), crosta (14º dia) e cicatriz (21º dia). A revacinação deve ser feita a cada cinco anos.
As contra-indicações da vacina são principalmente para os indivíduos portadores de eczema, dermatites de qualquer etiologia e gestação. Entre as complicações, temos a encefalite pós-vacinal, eczema vaccinatum, febre, mal-estar geral, infecção secundária, púrpuras, miocardites, polirradiculoneurites e síndrome de Stevens-Johnson.
Em 1973 o Brasil recebeu a Certificação Internacional da Erradicação da Varíola, cuja obrigatoriedade da vacinação foi extinta em 30 de janeiro de 1980.
A aplicação é realizada pela técnica da multipuntura com agulha bifurcada, ou pelo uso de pistolas injetoras. A dose é única e a aplicação deve ser feita na região deltoideana inferior do braço esquerdo. A idade ideal para vacinação é entre um e dois anos, porém em situações especiais pode ser realizada durante o primeiro ano de vida.
A evolução da vacina é de 21 dias, compreendendo mácula (primeiro dia), pápula (quarto dia), vesícula (sexto dia), pústula (10º dia), crosta (14º dia) e cicatriz (21º dia). A revacinação deve ser feita a cada cinco anos.
As contra-indicações da vacina são principalmente para os indivíduos portadores de eczema, dermatites de qualquer etiologia e gestação. Entre as complicações, temos a encefalite pós-vacinal, eczema vaccinatum, febre, mal-estar geral, infecção secundária, púrpuras, miocardites, polirradiculoneurites e síndrome de Stevens-Johnson.
Em 1973 o Brasil recebeu a Certificação Internacional da Erradicação da Varíola, cuja obrigatoriedade da vacinação foi extinta em 30 de janeiro de 1980.
Fontes:
www.butantan.gov.br
www.vacinas.org.br
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